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【主观类】

病例分析要求:(1)注明病历中的精神症状(请直接在病历中用画线的方法划出、编号,并在答卷上按你的编号顺序逐条列出所划症状的名称);(2)说明疾病诊断;(3)写出患者的护理问题及相关因素;(4)写出对患者采取的主要的基础护理和症状护理。

李XX男性25岁未婚

2006年有一天夜里突然起来,称有毒气,耳中听到有人讲话,怀疑自己究竟是中国人还是日本人。曾到门诊治疗,服氯丙嗪与奋乃静后好转。2009 年6月下自出现发呆,夜不眠,话多,言语零乱,称听到中央领导人讲“外星人控制他”、“有人用无线电干扰他”,不停看汽车,把生殖器外露去邻居家。于2009年7月6日入院求治。

过去无特殊疾病史。

幼时活泼,适龄上学,学习成绩一般,病前性格胆小、老实、不爱交际。

兄有精神分裂症史,曾住院。

体格检查无特殊。

住院初期处于兴奋状态,语言增多,滔滔不绝。称要实现孙中山遗愿,可以任中央领导人,可以任教授。在病房内好管闲事,别人讲话时喜欢插话。经过氯丙嗪、碳酸锂、电休克治疗后精神症状渐趋控制。据7月底起记录,兴奋症状已控制,但称自己根本没病,“不信你们可以做心电图、脑电图”,称自己就是兴奋些,是外向性格。问其如何发病的,称“我在外丢失了二百元钱,胆子小,我遇见生人就很紧张”。平日能与其他病人相处玩耍,于2009年11月16日获显著进步出院。

出院后一直在门诊治疗,服用氯丙嗪400mg/d,碳酸锂1. 0g/d,2010年年初,病情又见波动,夜眠差,称有人分析其思想,有革命的和反革命的,公安局要捉他,闻有耳声“要判我死刑”、“左右脑子分裂成对立面”、“叫我建立特种部队”。增加氯氮平175mg/d,症状仍未控制,谓有人在侦察自己,一男一女,自言自语,2010年6月29日开始用氟哌啶醇癸酸酯(安度利可,HD)每月1次注射,开始时仍乱涂乱写,写名人名言,仍谓公安局侦察他,问及住院时情况,谓“自己会说话,控制不住”、“心里不开心,无能力的体会”。思维明显障碍,“救护车响了,说明自己想错了;救护车不叫,证明自己想对了”,否认自己患有精神病。

【主观类】

病例分析要求;

(1)注明病历中的精神症状(请直接在病历中用画线的方法划出、编号,并在答卷上按你的编号顺序逐条列出所划症状的名称);(2)说明疾病诊断;(3)写出患者的护理问题及相关因素;(4)写出患者的健康教育内容。

张XX 男13岁中学生

患儿是哈尔滨某重点中学的学生,历年考试都是名列前茅,是学习上的佼佼者。但同学们都骂他白痴,不仅是因为他的表情呆板,动作笨拙,而且不会玩,不知怎样与同学们一起玩,连皮球也不会拍,更别说是下棋、打扑克了。他不知如何与同学交谈,同学们有意去接近他时,他常答非所问,或是没头没脑地讲几句怪话,或是张冠李戴、牛头不对马嘴地自说自话一番。老师喜欢他学习努力,成绩冒尖,但也担心他如此的高分低能怎么得了。于是在当地进行智力测验,智商(IQ)只有63,诊断为轻度智力低下。用苦读作为解释优良成绩的理由,并将患儿作为笨鸟先飞的典型例子,鼓励全体同学刻苦学习,必会取得良好的效果。父母却因此焦急万分,戴有低智帽子的儿子,今后如何进大学去深造呢?于是四处求医。

回顾生长发育史,患儿从小语言发育迟缓,语调刻板没有起伏。到4岁时才能对号入座地叫“爸爸、妈妈”,而且叫“爸、妈”时眼睛却看在别处,不会看着父母打招呼,所以大家叫他“怪孩子”。从小孤独,不合群,对父母也很冷淡,不要父母抱,不与父母玩,喜欢独自看书,看得津津有味,边看边自言自语,对看过书的内容,似有惊人的过目不忘本领。同时发现一怪现象,问他看些什么?不是不回答,就是自言自语,但改用写着问他“看些什么?”就能很好地以写作答。入学前已能默写许多书中的内容,也不知什么时候认得字、学得字。上学后,课堂提问成绩是0分,书面回答成绩是100分。此后,见书就看,从头看到末,从不漏页,行行记住,页页背诵,小脑袋成为小书库,甚至全本字典内容均可容纳在内。考试成绩几乎都是满分,年年保持全年级第一名。但奇怪的是至今已13岁,连你、我、他三个字还常常用错。

个人史:性格特别不合群,内向,不交友,无重病史。

家族史:(一)

体检:无特殊。

检查:CT(一), EEG(一)。


精神检查:神情,表情平淡,无笑容,动作笨拙,举动欠灵,不会与医师打招呼,父母令其与医师打招呼时,模仿着父母的话打招呼,目光不看医师。有问有答,但内容不切话题,讲话时语调刻板、重复、不是高声地按自己的思路讲话就是模仿别人的语言。书面计算、作文十分快而好,与口头作答时问不对题形成显著差别。你、我、他代词几乎全都用错,未见妄想、幻觉及其他思维障碍,对疾病毫无认知能力,自知力无。

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